Aanmelden

Aanmelden bij Berkel-B

Door het invullen van onderstaande velden kunt u uw kind bij ons aanmelden. Indien gewenst kunt u de velden samen met of door de leerkracht / intern begeleider laten invullen.
Vanaf 16 jaar is het ook mogelijk om zorg voor jezelf aan te vragen.

Na verzending ontvangt u een bevestiging dat wij uw zorgaanvraag hebben ontvangen.

Berkel-B hanteert geen wachtlijsten, daarom mag u verwachten dat wij spoedig met u contact opnemen en dat u door ons geholpen wordt.

Wij gaan vertrouwelijk met uw informatie om en u kunt de informatie via onderstaand formulier beveiligd met ons delen.

Aanmelden voor

Gegevens kind

Achternaam

Voorletters

Roepnaam

Geslacht

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Groep

Gegevens ouder 1 (tevens contactpersoon)

Achternaam

Voorletters

Relatie tot kind

Telefoon

E-mailadres

Gegevens ouder 2

Achternaam

Voorletters

Relatie tot kind

Telefoon

E-mailadres

Na verzending van ontvangt u een mail met een link naar het volledige aanmeldformulier die u digitaal kunt invullen. Het is tevens mogelijk om uw gegevens tussentijds op te slaan. Daarnaast zal er een uitnodiging verstuurd worden naar de school van uw kind. Zij krijgen het verzoek om een aanmeldformulier met de schoolgegevens aan te leveren. Om deze uitnodiging te versturen, hebben we de schoolgegevens nodig.

Gegevens school

Naam school

Plaats

Contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

Dyscalculie

Na verzending zullen wij telefonisch contact met u opnemen. Een collega van de zorgadministratie neemt hierna zo spoedig mogelijk contact met u op. Zij zal met u een telefonische afspraak inplannen bij één van onze medewerkers. In dit telefoongesprek wordt uw hulpvraag besproken en wordt met u meegedacht wat Berkel-B hierin voor u zou kunnen betekenen.

Wat is de reden van de aanvraag?

Beter Leren

Wat is de reden van de aanvraag?

Aanvullende gegevens kind

Nationaliteit

Geboorteplaats

BSN

Aanvullende gegevens ouders

Burgerlijke staat

Biologische ouders getrouwd ten tijde van de geboorte?

Bevoegd gezag ligt bij (meerdere antwoorden mogelijk)
Vader Moeder Voogd

Gegevens school

Naam school

Plaats

Type school

Gegevens huisarts

Naam huisarts

Naam praktijk

Adres

Postcode

Woonplaats

Bent u in het bezit van een verwijsbrief?

Hulpvraag

Wat is de reden van aanmelding?

Wat is de hulpvraag van uw kind?
(eventueel te beantwoorden door het kind zelf)

Wat hoopt u met de aanmelding te bereiken?

Gevoel en Gedrag (GGZ / Jeugdhulp)

Om in aanmerking te komen voor een vergoed diagnostiek- of behandeltraject, is het van belang dat een erkend verwijzer een verwijzing opstelt. Dit kan de huisarts, jeugdarts, medisch specialist of een zorgprofessional van de gemeente zijn. Indien u al in het bezit bent van een verwijsbrief, kunt u deze onderstaand meesturen. U kunt echter ook zonder verwijsbrief onderstaand formulier invullen, ook dan bespreken we graag met u wat Berkel-B kan betekenen voor uw zoon of dochter. Na verzending zullen wij telefonisch contact met u opnemen. Een collega van de zorgadministratie neemt hierna zo spoedig mogelijk contact met u op. Zij zal met u een telefonische afspraak inplannen bij één van onze medewerkers. In dit telefoongesprek wordt uw hulpvraag besproken en wordt met u meegedacht wat Berkel-B hierin voor u zou kunnen betekenen.

Aanvullende informatie invullen

Wij stellen u aanvullende vragen over u en uw kind. Deze gegevens, de gegevens van school en de gegevens bij de eerste aanmelding door ouders en school vormen samen het leerlingdossier. Wij verzoeken u om dit formulier zo compleet mogelijk in te vullen. Op basis van het complete leerlingdossier gaan wij na of het dossier voldoet aan de gestelde criteria.

Ondertekening?

Na het versturen van het formulier krijgt u een exemplaar opgestuurd ter ondertekening. Door het ondertekenen van het aanmeldingsformulier geeft u aan dat u alles naar waarheid heeft ingevuld en akkoord gaat met de Algemene Voorwaarden en de Zorgverleningsafspraken (voor meer informatie verwijzen wij u naar onze Algemene Voorwaarden en Zorgverleningsafspraken op onze website).

1/7 Aanvullende gegevens kind

BSN

2/7 Aanvullende gegevens ouders

Burgerlijke staat

Biologische ouders getrouwd ten tijde van de geboorte?

Bevoegd gezag ligt bij (meerdere antwoorden mogelijk)
Vader Moeder Voogd

Sprake van één ouderlijk gezag?

Indien er sprake is van één ouderlijk gezag, verzoeken wij u een uittreksel van het Centraal Gezagsregister toe te voegen

3/7 Eerdere hulpverlening

Graag willen wij weten of er binnen de afgelopen periode (na de eerste aanmelding) hulp is geweest. Dit omvat alle vormen van hulp, bijvoorbeeld fysiotherapie, logopedie of psychologisch onderzoek.

Voor hoeveel periodes wilt u hulp doorgeven?

Periode 1:

Is er in de afgelopen periode onderzoek verricht (bijvoorbeeld intelligentie, dyslexie, gedragsproblemen, etc.)?

Is er in de afgelopen periode hulpverlening, begeleiding of behandeling geweest? (Op school of buiten school om. Denk hierbij aan behandeling/begeleiding voor gedrag, logopedie voor taal-spraakproblemen, etc.)

Periode 2:

Is er in de afgelopen periode onderzoek verricht (bijvoorbeeld intelligentie, dyslexie, gedragsproblemen, etc.)?

Periode 3

Is er in de afgelopen periode onderzoek verricht (bijvoorbeeld intelligentie, dyslexie, gedragsproblemen, etc.)?

Verslaglegging meesturen

Indien u op één of beide vragen "ja" heeft geantwoord, verzoeken wij u om een kopie van de verslaglegging mee te sturen. U kunt hierbij denken aan een onderzoeksverslag, behandelplan, evaluatieverslag(en) behandeling / begeleiding, etc.

Wanneer u geen verslaglegging heeft van eerder onderzoek dan wel behandeling, willen wij u verzoeken deze verslaglegging op te vragen en toe te voegen.

4/7 Lees- en spellingontwikkeling

Graag willen wij weten hoe u als ouder de lees- en spellingontwikkeling van uw kind heeft ervaren. Wat merkt u aan uw kind in de thuissituatie als het gaat om lezen en spellen? Hoe het op school gaat vragen wij aan de leerkracht van uw kind.

Geef een (korte) beschrijving van hoe u vindt dat het lezen en spellen bij uw kind momenteel gaat:

Heeft u in de afgelopen periode thuis samen met uw kind geoefend met lezen?

Heeft u in de afgelopen periode thuis samen met uw kind geoefend met schrijven?

Hoe gemotiveerd is uw kind voor het thuis oefenen?

5/7 Ontwikkeling

Zijn er in de afgelopen periode nog bijzonderheden / veranderingen geweest in de ontwikkeling en/of in de context van het kind?

Denk hierbij aan ziekte, overlijden, verhuizing, echtscheiding ouders, wisseling in gezinssamenstelling, ongeluk(ken), terugval in ontwikkeling, gedragsverandering, verandering in opvoeding, etc.

Is uw kind in de afgelopen periode medicatie gaan gebruiken?

6/7 Overige informatie

Wanneer u aanvullende informatie heeft over aspecten die niet aan de orde zijn gekomen, of zelf vragen heeft, stellen wij het op prijs als u deze hieronder wilt noteren.

7/7 Toestemming en ondertekening

U geeft toestemming voor:

Het verwerken van persoonsgegevens (voor meer informatie verwijzen wij u naar ons Privacybeleid) Het beoordelen van het dossier van uw kind door Berkel-B Bij toelating: Het verlenen van de benodigde zorg (intakegesprek, diagnostiek en/of (digitale) behandeling) door Berkel-B Het delen van informatie met de gemeente om akkoord te krijgen voor het traject (vergoede zorg) Het opvragen van relevante aanvullende informatie bij de school Het delen van de status van het dossier van uw kind met school in het schoolportaal Het delen van de volgende documenten (indien van toepassing) met school via het schoolportaal: dyslexieverklaring, behandelplan, verslag tussenmeting(en), eindverslag. Het delen van anonieme gegevens over het traject van uw kind aan de databank van het Nederlands Kwaliteitsinstituut Dyslexie (NKD)

Let op: Wij hebben uw toestemming nodig op alle punten om uw kind in zorg te nemen.

Bedankt voor uw aanmelding.

Door op verzenden te klikken gaat u akkoord dat uw gegevens worden gebruikt conform onze Privacyverklaring.

Aanmelden bij Berkel-B

Gegevens kind

Gegevens ouder 1 (tevens contactpersoon)

Gegevens ouder 2

Gegevens school

Dyscalculie

Beter Leren

Aanvullende gegevens kind

Aanvullende gegevens ouders

Gegevens school

Gegevens huisarts

Hulpvraag

Gevoel en Gedrag (GGZ / Jeugdhulp)

1/7 Aanvullende gegevens kind

2/7 Aanvullende gegevens ouders

3/7 Eerdere hulpverlening

Periode 1:

Periode 2:

Periode 3

4/7 Lees- en spellingontwikkeling

5/7 Ontwikkeling

6/7 Overige informatie

7/7 Toestemming en ondertekening

Pagina's

Nieuws en blog